PFORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA
BARU
SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH
(STIT)
DARUL ULUM KOTABARU
Terakreditasi
: SK.BAN-PT No.038/BAN-PT/Ak-XIII/SI/I/2011
Jl. Mega Indah Km.2 Telp/ Fax
(0518) 21837 E-mail : stitdu_ktbkalsel@yahoo.com
Kepada
Yth. Ketua STIT Darul Ulum Kotabaru
Di – Kotabaru
Dengan hormat,
Mohon didaftarkan sebagai
Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah (STIT) Darul Ulum Kotabaru Tahun
Akademik 2010 / 2011.
1. Nama Lengkap :......................................................................
2. Nomor Pokok / NIMKO :......................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir :........................................................................
4. Jenis Kelamin :........................................................................
5. Alamat :........................................................................
6. Pekerjaan :.......................................................................
7. Warga Negara :.......................................
8. No. KTP :.................................................................
9.No.
Telp. / HP :
.............................................................
10.Agama :...............................................................
11.Status :
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
12.Nama
Suami / Istri :..................................................................
a.
Pekerjaan / No. KTP :.................................................................
b.
Alamat / Tempat Tinggal :...................................................................
c.
No. Telp. / HP :.................................................................
13.Ijazah
/ STTB SLTA :
a.
Nama Sekolah :
.................................................................
b. Jurusan :
.......................................................................
c. Tempat / Tahun Lulus :...................................................................
d. N E M / SKHU : ................................................................
14.Ijazah
D1, D2 dan D3 :
a.
Nama Perguruan Tingi :..................................................................
b.
Jurusan :...................................................................
c.
Tempat / Tahun diperoleh :...................................................................
15.Organisasi
yang diikuti :
Tahun Masuk
|
Nama Organisasi
|
Bidang Organisasi
|
16.Tinggi
Badan :
......................................................................
17.Berat
Badan :
.......................................................................
18.Golongan
darah :
.......................................................................
19.Orang
Tua / Wali :
a.
Nama : Ayah :.....................................................................
: Ibu : ..................................................................
b.
Pekerjaan Orang Tua :.....................................................................
c.
Penghasilan Perbulan :...................................................................
d.
Pendidikan Terakhir :...................................................................
e.
Alamat Orang Tua :.......................................................................
20.Yang
Membiayai Pendidikan :.....................................................................
21.Prog. Studi /
Jurusan :
S 1 Pendidikan Agama Islam ( PAI )
22.Ukuran Jas
Almamater **) : S
/ M / L / XL / XXL
23.Ukuran Kaos Olah
Raga **) : S / M /
L / XL / XXL
Demikian
disampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Kotabaru,………………..2011
Pemohon,
………………………………
Catatan :
*) Coret
yang tidak perlu
**) Lingkari ukuran jas Almamater dan Kaos
Olah Raga
P E R N Y A T A A N
Saya yang bertanda tangan di bawah ini calon
Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah (STIT) Darul Ulum Kotabaru.
1.
Nama Bin / Binti :....................................................................
2. Tempat
Tanggal Lahir :....................................................................
3.
Jenis Kelamin :...................................................................
4.
Alamat / Tempat Tinggal :.....................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia mentaati /
mematuhi segala peraturan Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah (STIT) Darul Ulum
Kotabaru dan apabila saya tidak dapat mentaati (melanggar), maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya.
Kotabaru,………………..2011
Yang
menyatakan,
………………………………
apakah ada website resminya?
BalasHapus